Роль методов функциональной диагностики в выборе патогенетической терапии гэрб и пищевода баррета

Слайд 2. ГЭРБ и пищевод Баррета патогенетически неоднородные заболевания. В патогенезе ГЭРБ нет гиперсекреции соляной кислоты. В основе терапии ГЭРБ – антисекреторные препараты.

Слайд 3. Доля лиц, постоянно принимающих ИПП в США возросла вдвое в период с 1999-2012 г.

Слайд 4. Отсутствие явной тенденции к снижению числа больных ГЭРБ. Неудовлетворенность части (36-42%) пациентов результатами лечения (сохранение симптомов заболевания). Рост осложнений ГЭРБ, таких как язвы, стриктуры, аденокарцинома пищевода.

Слайд 5.  Что гласят рекомендации?

Слайд 6.  ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. При пищеводе Баррета с симптомами ГЭРБ рекомендуется назначение ИПП в стандартной дозе 1 раз в сутки.

Слайд 7.  British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Недостаточно доказательств того, что ИПП предотвращают злокачественную прогрессию. При пищеводе Баррета использование ИПП обосновано только с целью купирования симптомов.

Слайд 8.  Guidelines for Diagnosis and Management Gastroesophageal Reflux Disease (Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328). Пациенты, резистентные к терапии ИПП должны быть дополнительно обследованы.

Слайд 9.  AGA Clinical Practice Update: Expert Reviews. Решение о длительном назначении ИПП при пищеводе Баррета без симптомов ГЭРБ должно быть рассмотрено индивидуально на основании данных дополнительных исследований.

Слайд 10.  British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Антирефлюксная хирургия не является более эффективным методом предотвращения прогрессии ПБ в аденокарциному по сравнению с ИПП.

Слайд 11.  Guidelines for Diagnosis and Management Gastroesophageal Reflux Disease (Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328). Surgical options for GERD. Если же все же принято решение об антирефлюксной операции, то необходимо дополнительное обследование: рН-метрия и манометрия пищевода.

Слайд 12.  Предоперационное обследование: ЭГДС; рН-метрия в случае, если ЭГДС не подтвердила диагноз ГЭРБ; манометрия пищевода для исключения противопоказаний к фундопликации (ахалазия, склеродермия); R-скопия пищевода для уточнения размеров грыжи, диагностики укорочения пищевода.

Слайд 13.  В любой непонятной ситуации делайте рН-импедансометрию и манометрию пищевода.

Слайд 14.  24-часовая рН-метрия пищевода и желудка: измерение кислотности непосредственно в пищеводе, желудке и 12-ти перстной кишке. Диагностика кислотозависимых заболеваний при сочетанных нарушениях со стороны верхних отделов ЖКТ, при отсутствии эффекта стандартных схем лечения. На фото прибор для 24-часовой рН-метрии пищевода и желудка «Гастроскан-24»».

Слайд 15.  Суточная рН-метрия у здорового добровольца. Рефлюксы кислого желудочного содержимого в пищевод происходят до 50 раз в день у здоровых лиц. Как правило, эпизоды рефлюксов не сопровождаются симптомами.

Слайд 16.  Суточная рН-метрия больного с изжогой и  пищеводом Баррета. На рН-грамме огромное число кислых рефлюксов. Тактика: назначение ИПП на длительный срок в минимально эффективной дозе. рН-метрия позволяет объективизировать рефлюксы и принять решение о необходимости антисекреторной терапии.

Слайд 17.  Суточная рН-метрия больного на фоне приема эзомепразола 40 мг. Препарат эффективен, кислоты нет ни в желудке, ни в пищеводе.

Слайд 18.  Пищевод Баррета без изжоги. Нужны ли ИПП? рН-метрия у данного пациента выявила огромное число кислых рефлюксов. Тактика: назначение ИПП на длительный срок в минимально эффективной дозе. Индивидуальное решение принято: ИПП данному больному показаны.

Слайд 19.  Пищевод Баррета без изжоги. Нужны ли ИПП? У данного пациента в пищеводе кислых рефлюксов нет, в желудке – ахлоргидрия. Необходимо выяснение причины развития пищевода Баррета. Индивидуальное решение принято: ИПП данному больному НЕ показаны.

Слайд 20.  Какая ещё польза от рН-метрии?

Слайд 21.  Пациент принимает ИПП 40 мг утром, а симптомы сохраняются. Почему? рН-метрия показала, что у пациента «РЅРѕС‡РЅРѕР№ кислотный прорыв» и нужно разделить суточную дозу на 2 приема.

Слайд 22.  Пациент принимает ИПП в стандартной дозе, а эрозии не заживают. рН-метрия показала, что для данного пациента данный препарат неэффективен. Тактика: заменить ИПП на более современный, увеличить дозу ИПП, решить вопрос о хирургическом лечении.

Слайд 23.  У пациента по утрам горечь во рту. ИПП не приводят к облегчению симптомов. Почему? рН-метрия показала, что У пациента дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) в течение всей ночи. Тактика: прокинетики, адсорбенты (смекта).

Слайд 24.  Как выяснить причину развития симптомов, развития осложнений ГЭРБ, причину развития пищевода Баррета,  если нет кислых рефлюксов?

Слайд 25.  Характер рефлюктата при ГЭРБ: кислотный – 50%, слабокислый – 39,7%, слабощелочной – 10,3%. Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода: желчные кислоты, лизолецитин, трипсин (Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение: Автореф. д-ра мед. наук. – М., 2008.

Слайд 26.  Новый взгляд на проблему ГЭРБ. Кислота и желчь непосредственно не повреждают клетки слизистой оболочки. В ответ на заброс рефлюктата эпителий секретирует провоспалительные цитокины, которые являются аттрактантами для Т-лимфоцитов и нейтрофилов и индуцируют пролиферацию базальных клеток (Souza RF. From Reflux Esophagitis to Esophageal Adenocarcinoma. Dig Dis. 2016;34(5):483-90).

Слайд 27.  Прибор для рН-импедансометрии «Гастроскан-ИАМ». Катетер для импедансометрии представлен поливиниловой или силиконовой трубкой, которая не проводит электрический ток, т.е. является изолятором. Снаружи, на расстоянии 2 см друг от друга на катетер нанизаны металлические электроды (шесть или семь пар), что позволяет регистрировать импеданс на разной высоте от НПС.

Слайд 28.  Диагностика щелочных  рефлюксов.

Слайд 29.  Диагностика слабокислых  рефлюксов.

Слайд 30.  Преимущества метода рН-импедансометрия: обнаружение всех типов рефлюксов, независимо от значения рН рефлюктата: кислых, слабокислых, щелочных. Показания к рН-импедансометрии: подозрение на щелочной или смешанный характер рефлюктата, характерные симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит), отсутствие эффекта антисекреторной терапии ГЭРБ.

Слайд 31.  Функциональная изжога. рН-импедансометрия позволяет верифицировать диагноз «функциональная изжога» у больных с обилием жалоб и отсутствием кислых рефлюксов на рН-метрии.

Слайд 32.  Протокол рН-импедансометрии у пациента с функциональной изжогой: число кислых, слабокислых и щелочных рефлюксов не превышает физиологическую норму, связь симптомов с рефлюксами отсутствует.

Слайд 33.  Физическое состояние болюса: газ. рН-импедансометрия позволяет выявить эпизоды газовых рефлюксов.

Слайд 34.  Отрыжка. рН-импедансометрия позволяет выявить эпизоды газовых рефлюксов.

Слайд 35.  рН-импедансометрия позволяет идентифицировать высоту рефлюксов. Дистальный рефлюкс. Проксимальный  рефлюкс.

Слайд 36.  Преимущества рН-импедансометрии: определение физического состояния рефлюктата (газовый, смешанный и жидкий), определение высоты проксимального распространения рефлюксов. Показания к рН-импедансометрии: атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка.

Слайд 37.  Суточная рН-метрия, рН-импедансометрия, манометрия пищевода проводятся в НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Пирогова в  ГКБ №31 , г. Москва. Исследование проводит к.м.н., врач-гастроэнтеролог Кайбышева Валерия Олеговна. Телефон для записи на исследование: 8-916-02-06-727. Правила подготовки к исследованию на сайте: www.gkb-31.ru/service/2165/.

Слайд 38.  С.н.с., к.м.н. Кайбышева Валерия Олеговна и заведующий отделением оперативной эндоскопии ГКБ № 31 к.м.н. Чернякевич Павел Леонидович.

Слайд 39.  С.н.с., к.м.н. Кайбышева Валерия Олеговна и профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова д.м.н. Шаповальянц Сергей Георгиевич.

Слайд 40.  С.н.с., к.м.н. Кайбышева Валерия Олеговна.