рН-импедансометрия пищевода. Пособие для врачей

Авторы: Трухманов А.С. / Кайбышева В.О.

Скачать PDF(6 МБ)

рН-импедансометрия пищевода

А.С. Трухманов, В.О. Кайбышева

Под редакцией академика РАМН, профессора В.Т. Ивашкина

Пособие для врачей

Введение

Оптимальным подходом к терапии любого заболевания считается воздействие на ключевое звено его патогенеза. В основе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) лежат в первую очередь нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, приводящие к появлению и длительной экспозиции агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищеводе. Однако, на современном этапе не существует безопасных лекарственных препаратов, способных эффективно влиять на функционирование НПС, в связи с чем лекарственная терапия ГЭРБ сфокусирована на изменении свойств рефлюктата в сторону снижения его объёма и агрессивности с помощью антисекреторных препаратов. На сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ, способствуя заживлению слизистой оболочки и купированию ГЭРБ-ассоциированных симптомов. Только за 7-летний период (с 1997-2004гг.) число пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50%. Между тем, в некоторых публикациях последних лет отмечается, что широкое внедрение тактики интенсивной антисекреторной терапии не приводит к снижению числа больных ГЭРБ и сопутствующих ей осложнений. Около половины пациентов с ГЭРБ не полностью удовлетворены результатами лечения, и нуждаются в приёме дополнительных препаратов для контроля над симптомами заболевания. Таким образом, немалая доля больных ГЭРБ остается рефрактерной к лечению адекватными дозами ИПП, свидетельствуя тем самым о необходимости учитывать другие (кроме воздействия кислоты желудочного сока) факторы патогенеза ГЭРБ, такие как нарушения пищеводного клиренса, забросы слабокислого и слабощелочного содержимого в пищевод и др.

Действительно, современные антисекреторные препараты в большинстве случаев позволяют контролировать значения внутрижелудочного рН на уровне 5-6 ед., однако никак не влияют на функцию НПС и не могут предотвратить попадание нейтрализованного до слабокислых значений содержимого в пищевод, что возможно и объясняет частое сохранение симптомов ГЭРБ на фоне приёма ИПП. Кроме слабокислого рефлюкса причиной сохранения симптомов может быть примесь в рефлюктате содержимого двенадцатиперстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов. Считается, что рефлюктат имеет преимущественно кислый характер лишь у 50% больных ГЭРБ, тогда как в 39,7% случаев имеет место кислый рефлюкс с желчным компонентом, и 10,3% больных имеют желчный рефлюкс. Согласно данным зарубежных исследований (Mainie I, Tutuian R, Shay S), как раз такие, некислые (слабокислые и слабощелочные) рефлюксы являются причиной неэффективности антисекреторной терапии.

Выходом в данном случае является не дальнейшее увеличение дозы антисекреторных препаратов, а выявление причин персистирования симптомов.Традиционная рН-метрия пищевода призвана идентифицировать кислые рефлюксы (снижение внутрипищеводного рН менее 4 ед.), которые являются критерием рефлюкса кислого содержимого из желудка в пищевод. Однако, этот условный порог (рН менее 4) значительно ограничивает использование рН-метрии для диагностики некислых рефлюксов, когда рН забрасываемого болюса более 4. В связи с этим, слабокислые и слабощелочные рефлюксы при проведении традиционной рН-метрии чаще всего остаются неучтёнными.

Новый метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов – многоканальная импедансометрия пищевода лишен этого недостатка, так как использует совершенно иной, не зависящий от значения рН рефлюктата, принцип идентификации рефлюксов. В основу метода положено измерение сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких или газообразных субстанций. Теоретически многоканальная импедансометрия пищевода позволяет фиксировать все эпизоды рефлюксов, включая рефлюксы жидкого, газообразного и смешанного содержимого. В комбинации с рН-метрией возможно характеризовать рефлюксы по уровню кислотности (кислый, слабокислый, слабощелочной), определять время осуществления химического и объёмного клиренса и, таким образом, назначать наиболее рациональную терапию.

Способность метода идентифицировать некислые рефлюксы дает возможность устанавливать связь между сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами и эпизодами рефлюксов. Недавние исследования, проведенные с использованием внутрипищеводной рН-импедансометрии в амбулаторных условиях среди здоровых добровольцев (Shay S, Zerbib F), показали, что 40-60% всех эпизодов рефлюксов не являются кислыми. А первые исследования, проведенные данным методом среди больных ГЭРБ, принимающих ИПП, выявили связь возникновения хронического кашля и регургитации с эпизодами некислых рефлюксов. На сегодняшний день появляется все больше данных о том, что персистирование симптомов ГЭРБ, несмотря на приём антисекреторных препаратов, связано именно с сохраняющимся забросом слабокислого содержимого в пищевод.

В связи с этим, всем пациентам с рефрактерными симптомами ГЭРБ необходимо проведение 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии – нового метода исследования, способного идентифицировать факт рефлюкса в пищевод независимо от рН забрасываемого рефлюктата. Кроме того, консенсус по проблемам НЭРБ, проходивший в 2009 году в городе Веве (Швейцария), признал целесообразность проведения 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, у которых возникновение и сохранение симптомов возможно в ответ на физиологические слабокислые и газовые рефлюксы. Данная проблема является актуальной также для пациентов, страдающих гипо/анацидными состояниями после операций на желудке или вследствие атрофического гастрита, у которых рН желудочного содержимого близок к нейтральным и слабощелочным значениям.

Наглядно продемонстрировать ценность и эффективность нового метода можно с помощью следующих клинических примеров, демонстрирующих сложность диагностики ГЭРБ у пациентов с сохраняющимися на фоне лечения мучительными симптомами.

Клинический пример № 1

Пациентка Г., 32 лет, при поступлении в клинику жаловалась на изжогу, горечь во рту, боли в эпигастрии, отрыжку. Жалобы беспокоили постоянно, не купировались приёмом ИПП. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на фоне лечения ИПП в стандартной дозе были обнаружены эрозии дистального отдела пищевода. Для изучения влияния ИПП на кислотообразующую функцию у данной пациентки была проведена 24-часовая рН-метрия пищевода, результаты которой оказались в пределах нормы (табл. 1). Обобщённый показатель DeMeester составил 6, 91 (норма < 14,72).

Таблица 1. Показатели 24-часовой рН-метрии пищевода пациентки Г.

Была доказана высокая эффективность ИПП, однако симптомы продолжали беспокоить пациентку, а наличие эрозий в пищеводе не позволяло говорить о функциональной природе жалоб. В связи с чем, была проведена рН-импедансометрия пищевода, по результатам которой удалось выявить следующие изменения (табл. 2): значительное количество слабокислых, слабощелочных и газовых рефлюксов в пищевод.

Таблица 2. Показатели 24-часовой рН-импедансометрии пищевода пациентки Г.

Таким образом, несмотря на эффективность антисекреторной терапии несостоятельность НПС у пациентки сохранялась и приводила к постоянному забросу жидкого и газообразного содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода (рис. 1). Данные изменения невозможно зафиксировать с помощью традиционной рН-метрии пищевода, показатели которой у пациентки находились в пределах референсных значений и не привели к установлению верного диагноза.

Клинический пример № 2

Пациентка С., при поступлении в клинику предъявляла жалобы на сильнейшую изжогу, кислый вкус во рту, белый налет на языке. Приём антисекреторных препаратов не приносил облегчения. При проведении ЭГДС был обнаружен катаральный эзофагит. Результаты традиционной рН-метрии на фоне лечения ИПП в стандартной дозе оказались в пределах нормы (табл. 3). Обобщённый показатель DeMeester равен 0,71 (норма < 14,72).

Таблица 3. Показатели 24-часовой рН-метрии пищевода пациентки С.

При проведении рН-импедансометрии пищевода кислых рефлюксов практически не обнаружено (рис. 2), что коррелировало с результатами рН-метрии. Идентифицировано большое количество слабокислых рефлюксов (табл. 4), что объясняло сохранение симптомов у пациентки.

Таблица 4. Показатели 24-часовой рН-импедансометрии пищевода пациентки С.

Понятие о рН-импедансометрии пищевода

Импедансометрия пищевода – метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода.

Импедансометрия является сравнительно новой методикой диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющей определять эпизоды рефлюксов в пищевод, независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.

Физический смысл метода

Метод основан на измерении импеданса (сопротивления) Z, оказываемого средой переменному току. Физическая формула импеданса Z=U/I, где U – напряжение, I – сила тока. Единицей измерения импеданса является Ом. Импеданс является величиной, обратной проводимости.

Проводимость в пищеводе зависит от концентрации ионов в его просвете. В состоянии покоя количество ионов на поверхности слизистой оболочки пищевода невелико и проводимость сравнительно низкая, значения импеданса находятся в пределах 800-2200 Ом. Рефлюкс жидкого содержимого в пищевод значительно увеличивает количество ионов, проводимость возрастает, импеданс снижается до 300 Ом, попадание газа наоборот приводит к резкому возрастанию импеданса примерно до 10000 Ом.

Регистрируя изменения импеданса на определенном сегменте пищевода исследователь может сделать вывод как о появлении в просвете содержимого, так и о его физическом состоянии (газ, жидкость). Если по ходу пищевода расположено несколько измерительных сегментов, то можно получить информацию о местонахождении болюса в пищеводе и направлении его движения (антеградное или ретроградное).

Принцип работы прибора

Основой работы прибора является регистрация изменений импеданса в нескольких измерительных сегментах, расположенных на катетере по ходу пищевода.

Наличие на катетере дополнительного датчика, регистрирующего значение рН, позволяет оценивать кислотность болюса. Таким образом, эпизоды гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) обнаруживают с помощью импедансометрии, а значение рН рефлюктата определяют с помощью датчика рН (рис. 3).

Катетер для импедансометрии (рис. 4) представлен полимерной трубкой, которая не проводит электрический ток, т.е. является изолятором. Снаружи, на расстоянии 2 см друг от друга на катетер нанизаны металлические электроды (шесть или семь пар), что позволяет регистрировать импеданс на высоте 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см от НПС.

Расположение и количество рН датчиков на катетере может различаться (рис. 4). Обычно катетер имеет один рН электрод в пищеводе, который располагают на высоте 5 см от НПС. В случае необходимости измерения рН на уровне верхнего пищеводного сфинктера применяются катетеры с двумя рН датчиками в пищеводе, второй из которых расположен на 11 см выше первого. Для измерения кислотности желудочного сока на удлинённом конце катетера могут располагаться один или два датчика рН, устанавливаемые в желудке (рис. 5).

Отечественный аппарат для импедансометрии "Гастроскан-ИАМ" (ЗАО НПП "Исток-Система", г. Фрязино), представляет из себя портативный прибор, в котором одновременно генерируется переменный ток и записываются показания с датчиков. На приборе имеются кнопки для занесения в память происходящих во время исследования событий, таких как приём пищи, сон, горизонтальное положение, приём лекарства (рис. 6).

Показания прибора записываются на флеш-карту в течение 24 часов с частотой 40 Гц. Специальное программное обеспечение обеспечивает обработку полученной информации в графическом и табличном виде и сохраняет результаты исследования в базе данных.

Результат исследования выдается в виде семи импедансных кривых (рис. 7) на графике Время (ось абсцисс) – Сопротивление (ось ординат) и трех рН-метрических кривых на графике Время (ось абсцисс) – рН (ось ординат).

Анализ графика, производимый специальной программой и представленный в виде протокола (рис. 8), позволяет оценить общее количество рефлюксов за сутки (учитываются как кислые, так и некислые рефлюксы), физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость, смешанный), продолжительность нахождения болюса в пищеводе (экспозиция и клиренс болюса). Наличие рН датчиков дает возможность в полном объёме получить информацию о кислотности рефлюктата и других параметрах (клиренс кислоты, время консумции пищи из желудка и др.), доступных для традиционной рН-метрии.

Показания и противопоказания к проведению рН-импедансометрии пищевода

рН-импедансометрия применяется для обнаружения гастроэзофагеальных рефлюксов при ГЭРБ, причём новый метод имеет следующие преимущества перед традиционной рН-метрией пищевода:

• обнаружение всех типов рефлюксов, независимо от значения рН рефлюктата (кислых, щелочных, слабокислых рефлюксов и сверхрефлюксов);
• диагностика ГЭРБ на фоне терапии антисекреторными препаратами и при гипо/анацидных состояниях;
• выявление связи имеющихся симптомов со слабокислыми, слабощелочными рефлюксами;
• определение физического состояния рефлюктата (газовый, смешанный и жидкий);
• определение высоты проксимального распространения рефлюксов;
• расчет клиренса болюса.

Особую ценность метод импедансометрии представляет для пациентов с сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами, так как позволяет выявить связь имеющихся жалоб с эпизодами некислых рефлюксов. Возможность метода фиксировать высокие и газовые рефлюксы незаменима для диагностики ГЭРБ, протекающей с атипичными симптомами (хронический кашель, фарингит, регургитация и др).

Основными показаниями к проведению рН-импедансометрии являются:

• сохранение симптомов ГЭРБ, несмотря на приём антисекреторных препаратов;
• симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит);
• атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка;
• оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни;
• оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ.

Методика не проводится в тех случаях, когда противопоказаны любые инвазивные зондовые манипуляции:

• злокачественные новообразования пищевода и желудка;
• язвы пищевода и желудка с угрозой кровотечения;
• варикозно-расширенные вены пищевода II-IV степени;
• недавние хирургические вмешательства или кровотечения из верхних отделов ЖКТ;
• ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода;
• упорный кашель или рвота;
• аневризма аорты;
• тяжелые формы гипертонической болезни и ИБС;
• обструкция носоглотки;
• челюстно-лицевые травмы;
• тяжелые формы коагулопатий;
• психические заболевания.

Методика проведения исследования

Измерения проводятся с помощью катетера диаметром около 2 мм, который вводится в пищевод через нос пациента на 24 часа, и автономного носимого регистрирующего блока.

Установка катетера должна проводиться натощак. За 8-12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Приём жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.

До начала исследования врач должен выяснить имеющиеся у больного жалобы, принимаемые в настоящее время лекарственные препараты, наличие сопутствующих заболеваний и аллергических реакций.

Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: приём антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить не менее чем за 12 часов, ингибиторов протонной помпы за 72 часа до начала исследования, Н2-блокаторов за 24 часа.

При необходимости оценки эффективности антисекреторных препаратов их не отменяют и обязательно указывают время приёма в течение исследуемого периода.

Перед установкой катетера необходимо провести калибровку прибора с помощью стандартных буферных растворов при температуре 37°C.

С точки зрения пациента процедура проведения рН-импедансометрии ничем не отличается от обычной рН-метрии. Введение катетера проводится интраназально в положении сидя, при необходимости под местной анестезией (интраназально) аэрозолемлидокаина 10% по 1 впрыску в каждую ноздрю.

После установки катетера проводится рентгенологический контроль его положения в пищеводе и желудке. Первый электрод, измеряющий импеданс, должен быть установлен на 2 см выше НПС, в таком случае второй электрод оказывается на уровне 4 см выше НПС, а импеданс в первом измерительном сегменте будет регистрироваться на 3 см выше НПС. Остальные измерительные сегменты окажутся расположенными на расстоянии 5, 7 и 9 см выше НПС (дистальная часть пищевода) и 15 и 17 см выше НПС (проксимальная часть пищевода). Установка катетера может производиться без рентгенологического контроля в случае, если до процедуры импедансометрии положение НПС было определено манометрическим исследованием.

Установление дистального электрода катетера на 1-2 см выше проксимального края НПС приводит к идентификации до 90% всех эпизодов рефлюксов, в том числе так называемых «рефлюксов короткого сегмента», т.е. рефлюксов, не достигающих уровня 5 см выше НПС.

После правильной установки катетера производится его подключение к регистрирующему блоку (рис. 9).

Необходимо провести подробный инструктаж пациента о его действиях в предстоящий период исследования.

Во время суточной рН-импедансометрии рекомендуется:

• пребывать в нормальных для больного условиях;
• продолжать обычный режим приёма пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);
• вести дневник, где больной должен отмечать время приёма пищи, возникающие симптомы, периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо от того, совпадают они со сном или нет.

Если есть возможность, то желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью для сна. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову более одной подушки.

Спустя 24 часа производится извлечение катетера, перенос информации с регистрирующего блока в базу данных персонального компьютера и анализ результатов.

Осложнения процедуры

При нарушении методики подготовки пациента к исследованию, техники введения катетера или несоблюдении правил асептики и антисептики при стерилизации катетера возможны следующие осложнения:

• травма и/или кровотечения из носа или глотки;
• трахеальная интубация (введение зонда в полость трахеи);
• травма и/или перфорация пищевода, желудка;
• рвота;
• обморок;
• инфицирование пациента.

Анализ данных рН-импедансометрического исследования

Анализ импедансной кривой осуществляется специальной программой и включает в себя определение физического состава болюса (газ, жидкость), направление движения и высоту распространения болюса. После получения результатов автоматического анализа, врач исследователь должен провести визуальный контроль импедансных кривых на графиках, основываясь на следующих принципах:

• в отсутствии глотков или рефлюксов импедансная кривая представлена базальной линией с уровнем Z=800-2400 Ом. В случае наличия воспалительных или метапластических изменений базальная линия имеет гораздо более низкие значения (500-1000 Ом);
• при глотке или рефлюксе жидкого содержимого, проводимость которых значительно выше проводимости стенок пищевода, импеданс между соседними электродами измерительного сегмента уменьшается. В дальнейшем, когда жидкий болюс покидает измерительный сегмент, базальная линия возвращается на прежний уровень;
• проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода. Поэтому, при попадании в пищевод газового пузыря импеданс между электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи, что регистрируется в виде резкого возрастания импедансной кривой более чем на 3000 Ом, как минимум в двух смежных каналах, с достижением уровня импеданса хотя бы в одном из каналов более 7000 Ом;
• направление движения болюса определяется следующим образом (рис. 10): в случае антеградного движения болюса (глоток) снижение базальной линии начинается с проксимальных каналов, соответствующих верхним электродам катетера, и распространяется в дистальном направлении. В случае рефлюкса содержимого из желудка изменения на кривой начинаются с самого дистального канала и прогрессируют в оральном направлении.

Таким образом, «жидкий рефлюкс» идентифицируется в случае снижения импеданса на 50% от уровня базальной линии, длительностью не менее 3 секунд (рис. 11), начинающегося на самом дистальном канале и распространяющегося в проксимальном направлении (ретроградно), как минимум, еще на 2 измерительных канала. Импеданс жидкого болюса составляет около 370–1640 Ом.

Импедансометрия является очень чувствительным методом по определению даже самых небольших объёмов жидкости. Причём 1 мл и 10 мл жидкости регистрируются одинаковыми изменениями кривой, что не позволяет использовать метод для определения объёма рефлюктата.

Зафиксировав на импедансной кривой попадание жидкого болюса в пищевод, возможно оценить уровень его кислотности с помощью одновременного анализа данных с датчика рН, расположенного в пищеводе на 5 см выше НПС (рис. 12).

Рис. 12. График рН-импедансометрии с эпизодом кислого жидкого рефлюкса (Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013)

В зависимости от значения рН жидкие рефлюксы классифицируются (табл. 5) на кислые (рН<4), сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период осуществления пищеводного клиренса, когда рН в пищеводе еще сохраняется ниже 4), слабокислые (уровень рН в пищеводе во время эпизода рефлюкса не опускается ниже 4 (4<рН<7)) и слабощелочные (рН>7).

Таблица 5. Классификация рефлюксов по уровню кислотности

Тип рефлюкса	Значение рН
Кислый рефлюкс	рН<4
Слабокислый рефлюкс	4<рН<7
Слабощелочной рефлюкс	рН>7
Сверхрефлюкс	Рефлюкс кислого содержимого желудка, возникший повторно, когда рН в пищеводе <4

Газовый рефлюкс (отрыжка) – это быстрое, почти одновременное возрастание импеданса как минимум на двух смежных каналах, начиная с самого дистального. Определение газовых рефлюксов важно для уточнения диагноза у пациентов с жалобами на постоянную отрыжку (рис. 13).

Часто у здоровых лиц и у больных ГЭРБ имеют место болюсы смешанного содержимого (газ-жидкость или жидкость-газ) (рис. 14, 15). В данном случае скачок на импедансной кривой, соответствующий появлению газа, происходит во время эпизода жидкого рефлюкса или непосредственно предшествует ему.

Одним из значительных преимуществ импедансометрии является обнаружение рефлюксов в пищевод, в то время как датчик рН не фиксирует снижения рН менее 4 ед. Это так называемые слабокислые рефлюксы (рис. 16).

Аналогичным образом идентифицируют эпизоды слабощелочных рефлюксов: рН содержимого пищевода во время эпизода рефлюкса, зафиксированного на импедансных кривых, не опускается ниже 7 ед (рис. 17).

Показатели рН-импедансометрии пищевода в норме

В Европе и Америке было проведено 2 крупных мультицентровых исследования по определению показателей рН-импедансометрии у здоровых добровольцев.

Исследователи рекомендуют использовать в качестве нормальных значений 24-часовой рН-импедансометрии показатели в рамках 95% интервала (табл. 6).

Таблица 6. Нормальное количество рефлюксов в сутки в зависимости от кислотности рефлюктата на высоте 5 и 15 см выше НПС (Shay et al.)

Центильный интервал	Кислые		Слабокислые		Слабо-щелочные		Сверх-рефлюксы		Всего
	5 см	15 см	5 см	15 см	5 см	15 см	5 см	15 см	5 см	15 см
Медиана	18	5	9	2	0	0	0	0	30	8
25-75% интервал	7-31	2-14	6-15	1-5	0	0	0-1	0	18-45	4-21
95% интервал	До 55	До 28	До 26	До 12	До 1	До 1	До 4	До 2	До 73	До 31

Общее количество рефлюксов на уровне 5 см выше НПС в среднем составляет около 30, но не более 73 за сутки. Из них треть рефлюксов может достигать в норме проксимального отдела пищевода. Общее количество кислых рефлюксов в норме не превышает 55 за сутки и встречается в 2 раза чаще слабокислых рефлюксов. Некислые (слабощелочные и слабокислые) рефлюксы среди здоровых субъектов характерны в основном для постпрандиального периода. Смешанные (жидкость/газ) и жидкостные рефлюксы встречаются у здоровых лиц значительно чаще, чем газовые (отрыжка) рефлюксы (табл. 7, 8).

Таблица 7. Нормальное количество рефлюксов в сутки в зависимости от кислотности рефлюктата (Zerbib et al.)

Центильный интервал	Кислые	Слабокислые	Слабощелочные
Медиана	22	11	3
25-75% интервал	10-35	5-18	1-7
95% интервал	До 50	До 33	До 15

Таблица 8. Количество рефлюксов в сутки в зависимости от физического состояния (Zerbib et al.)

Центильный интервал	Жидкие	Газ	Смешанные
Медиана	20	10	17
25-75% интервал	10-32	3-17	11-26
95% интервал	До 55	До 30	До 42

Таблица 9. Клиренс и экспозиция кислоты и болюса (Zerbib et al.)

	Клиренс кислоты и болюса		Экспозиция кислоты и болюса
Центильный интервал	Клиренс кислоты, с	Клиренс болюса, с	Экспозиция кислоты, %	Экспозиция болюса, %
Медиана	34	11	1,6	0,8
25-75%	18-51	8-13	0,5-2,6	0,4-1,2
95%	87	20	5	2

У здоровых лиц экспозиция болюса (время пребывания болюса в просвете пищевода) составляет не более 2% времени за сутки, тогда как экспозиции кислоты (время с рН менее 4 в пищеводе ) около 5 % времени за сутки. Клиренс болюса (время, необходимое для освобождения пищевода от попавшего содержимого (объёмный клиренс)) осуществляется в среднем за 11 секунд, в то время как клиренс кислоты (время, необходимое для нейтрализации кислого содержимого, попавшего в пищевод (химический клиренс)) в 3 раза продолжительнее и равен в среднем 34 секунды. Данный факт показывает наличие различий в механизмах объёмного клиренса (осуществляемого за счет первичной и вторичной перистальтики) и химического клиренса кислоты (требующего дополнительной нейтрализации соляной кислоты бикарбонатами слюны).

Заключение

Хорошо известно, что более чем у 80% пациентов с эрозивным эзофагитом при приёме ИПП происходит полное заживление повреждений слизистой пищевода, что свидетельствует в первую очередь о высокой эффективности ИПП в терапии ГЭРБ. Тем не менее, симптомы ГЭРБ беспокоят более трети больных, принимающих антисекреторные препараты, а также нередко наблюдаются у пациентов с гипо/анацидными состояниями вследствие атрофического гастрита или перенесённых оперативных вмешательств. Выяснение причин резидуального течения ГЭРБ является на современном этапе одной из приоритетных задач ученых и практикующих врачей.

Рассматривая доступные и современные методики диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, в 2002 году консенсус из группы авторитетных специалистов в области изучения ГЭРБ заключил, что импедансометрия является высокочувствительным методом, способным идентифицировать все типы рефлюксов (кислые, слабокислые, слабощелочные и газовые рефлюксы), а в сочетании с рН-метрией даёт возможность наиболее полно охарактеризовать рефлюксы по кислотности. Значимость нового метода подчеркивают рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации за 2008 год, которые указывают на необходимость использования рН-импедансометрии для диагностики ГЭРБ в неясных случаях и при применении антисекреторной терапии.

В случае сохранения жалоб у пациента, проведение рН-импедансометрии пищевода, даже без отмены антисекреторных препаратов, позволяет уточнить адекватность проводимой терапии, проанализировать связь имеющихся симптомов с рефлюксами, оценить эффективность пищеводного клиренса, решить вопрос о тактике дальнейшего лечения (смена препарата, увеличение дозы ИПП, отмена антисекреторного препарата и др.). Возможность с помощью рН-импедансометрии идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы делает этот метод незаменимым для диагностики ГЭРБ у лиц с атрофическим гастритом, с оперированным желудком, с выраженным дуоденогастральным рефлюксом.

Кроме того, за счет расположения датчиков не только в дистальном, но и в проксимальном отделе пищевода, рН-импедансометрия позволяет определять высоту распространения рефлюктата вдоль по пищеводу, что особенно важно в диагностике атипичных форм ГЭРБ.

Очень наглядно диагностическую ценность рН-импедансометрии продемонстрировала работа Shay S и Richter J. (2005), посвященная сравнению эффективности рН-метрии, манометрии и рН-импедансометрии в обнаружении эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса. С помощью импедансометрии в данном исследовании удалось идентифицировать наибольшее количество всех рефлюксов (96%), манометрия обнаруживала 76% рефлюксов, тогда как рН-метрия лишь 28%. Кроме того, 15% рефлюксов удалось обнаружить только методом импедансометрии, в то время как манометрия и рН-метрия оказались несостоятельны.

Имеющийся на сегодняшний день опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать данный метод наиболее точным и современным в диагностике ГЭРБ. В связи с этим, целесообразно широкое внедрение рН-импедансометрии в практическую деятельность врачей общей практики и гастроэнтерологов для оптимизации диагностики и лечения ГЭРБ.

Где можно выполнить 24-часовую рН-импедансометрию пищевода?

24-часовую рН-импедансометрию пищевода можно выполнить в Лаборатории функциональной диагностики гастроэнтерологических заболеваний, функционирующей на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Запись на исследование проводится по направлению лечащего врача после консультации сотрудников лаборатории.

Адрес Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Лаборатории функциональной диагностики гастроэнтерологических заболеваний:

119435, г. Москва, ул. Погодинская д. 1, стр. 1
Телефоны:
Регистратура – 8 (499) 248-3555.
Лаборатория – 8-926-684-1011.

УДК 616.3

ББК 54.13

ISBN 978-5-98803-288-5