Роль функциональных методов исследования в диагностике и выборе лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений

Авторы: Кайбышева В.О.

НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - патогенетически неоднородное заболевание, которое зачастую обусловлено нарушениями двигательной функции грудного отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, приводящими к длительной экспозиции агрессивного кислого и щелочного содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищеводе. Применение многоканальной внутриполостной рН-импедансометрии и манометрии пищевода позволяет с высокой точностью установить основополагающие патогенетические механизмы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у конкретного больного, идентифицировать характер рефлюктата, подобрать оптимальную схему терапии, избежать хирургического лечения.

Заключение. Многоканальная внутриполостная рН-импедансометрия пищевода и манометрия пищевода являются необходимыми методами исследования для больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рефрактерных к антисекреторной терапии и в рамках предоперационного обследования.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - чрезвычайно распространенное заболевание, терапия которого базируется в первую очередь на применении высокоэффективных антисекреторных препаратов [1]. Но, с течением времени, становится очевидным тот факт, что с увеличением доли лиц, принимающих современные и все более мощные ингибиторы секреции соляной кислоты число больных ГЭРБ только растет, также как растет распространенность осложнений ГЭРБ. Более того,  значительная доля больных ГЭРБ остаются рефрактерными к лечению ингибиторами протонной помпы, продолжая испытывать тягостные симптомы, несмотря на достигнутое подавление кислотопродукции в желудке [2,3].

Появление за последние 10-15 лет высокоинформативных методов функциональной диагностики пищевода дает возможность практическому врачу  выявлять наиболее значимые факторы патогенеза ГЭРБ для каждого конкретного  больного: увеличение экспозиции кислоты в пищеводе, рефлюксы смешанного (кислотно-желчного) и чисто желчного содержимого в пищевод, нарушения пищеводного клиренса, неэффективная моторика пищевода, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и другие [4,5,6,7,8]. Информация, полученная на основании методов функциональной диагностики позволяет оптимизировать схему  медикаментозной терапии, грамотно принять решение о необходимости или недопустимости хирургического лечения, улучшить качество жизни и долгосрочный прогноз больных ГЭРБ.

Функциональная диагностика органов пищеварения - динамично развивающаяся область медицинской науки. С каждым годом появляются все более информативные и современные методы исследования. Среди доступных клиницистам методов функциональной диагностики наиболее ценными сегодня являются суточная многоканальная внутриполостная рН-импедансометрия пищевода и манометрия пищевода [9,10].

Суточная многоканальная внутриполостная рН-импедансометрия пищевода по праву считается «золотым стандартом» в отношении выявления характера рефлюктата и выгодно отличается от использовавшейся до недавнего времени традиционной рН–метрии. Традиционная рН-метрия пищевода позволяет достоверно идентифицировать только кислые рефлюксы (рН рефлюктата менее 4,0 ед.), что значительно ограничивает использование рН-метрии для выявления щелочных и слабокислых рефлюксов.

рН-импедансометрия пищевода выявляет эпизоды гастроэзофагеальных рефлюксов независимо от рН рефлюктата, основываясь на измерении сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое оказывает жидкое или газообразное содержимое, попадающее в просвет пищевода при рефлюксах [9]. Измерения импеданса производятся с помощью датчиков, расположенных по всей длине внутрипищеводного катетера. Наличие на катетере дополнительного датчика, фиксирующего значения рН, позволяет оценивать кислотность рефлюктата.

Принцип работы прибора основан на простом физическом законе: жидкость проводит электрический ток лучше воздуха, поэтому при попадании в пищевод жидкого содержимого сопротивление электрическому току (импеданс) падает, что отображается появлением чашеобразного снижения импедансных кривых. В случае рефлюкса газообразного содержимого в пищевод (отрыжка) сопротивление току резко возрастает, что на графиках отображается резким скачком импеданса [9,10].

Отличить попадание жидкости в пищевод в результате глотка от истинного рефлюкса можно следующим образом: при глотке чашеобразное снижение импеданса начинается с самых верхних (проксимальных) каналов, расположенных на уровне верхнего пищеводного сфинктера и распространяется по направлению к НПС (рисунок 1). В случае гастроэзофагеального рефлюкса изменения на импедансных кривых начинаются на самом нижнем (дистальном) канале и прогрессируют в оральном направлении (рисунок 2).

При обнаружении на импедансной кривой признаков заброса рефлюктата в пищевод оценить его кислотность можно с помощью анализа данных с датчика рН, расположенного в пищеводе на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (рисунки 3,4,5).

Таким образом, суточная рН-импедансометрия пищевода позволяет подсчитать общее число  гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки (учитываются как кислые, так и некислые рефлюксы), физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость), продолжительность нахождения болюса в пищеводе (экспозиция болюса) и скорость очищения пищевода от заброшенного рефлюктата (клиренс болюса), высоту распространения рефлюксов по ходу пищевода. Наличие датчиков рН дает возможность в полном объеме получить информацию о кислотности рефлюктата и других параметрах (клиренс кислоты, время консумции пищи из желудка и др.), доступных для традиционной рН-метрии [9,10].

В связи с тем, что с помощью рН-импедансометрии можно идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы, этот метод незаменим для диагностики ГЭРБ у больных с сопутствующим атрофическим гастритом, с выраженными дуоденогастральными рефлюксами, после операций на желудке. На сегодняшний день выявление некислых рефлюксов возможно только методом рН-импедансометрия, что особенно важно для пациентов с пищеводом Баррета, в развитии которого  большое значение имеют рефлюксы, содержащие  желчь и другие компоненты сока двенадцатиперстной кишки [5,6,7]. Способность метода диагностировать газовые рефлюксы делает возможным объективизировать жалобы у больных с  чрезмерной отрыжкой. 

Кроме диагностики типа  рефлюктата для адекватного лечения больных  ГЭРБ  зачастую необходимо проведение еще одного метода функциональной диагностики - исследование двигательной функции пищевода. Оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров наиболее точно позволяет манометрия пищевода. Возможности этого современного и высокотехнологичного метода включают измерение тонуса верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров в покое, полноты их раскрытия в ответ на глоток (остаточное давление), частоты и длительности преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, интенсивности сокращений грудного отдела пищевода, определение расположения верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров (расстояние от ноздрей), длины пищевода. С помощью манометрии пищевода  можно идентифицировать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и точно определить ее размеры, выявить спастические (одномоментные) сокращения гладкомышечного сегмента пищевода, обнаружить наличие препятствия для прохождения болюса на уровне сфинктеров (опухоли, крико-фарингеальный валик). 

Проведение манометрии пищевода необходимо пациентам с клиническими симптомами, свидетельствующими о возможном нарушении двигательной функции пищевода: дисфагия,  загрудинная боль, слюнотечение, регургитация, отрыжка. Особую важность оценка моторики пищевода имеет для принятия решения о возможности и необходимости хирургического лечения ГЭРБ, ахалазии кардии.

Перистальтика гладкомышечного отдела пищевода образуется последовательными сокращениями вышележащих волокон циркулярного мышечного слоя с одновременным расслаблением нижележащих. Волны перистальтических сокращений распространяются в сторону желудка со скоростью 2—5 см/с. Раскрытие НПС начинается практически одновременно с ВПС. После попадания болюса в желудок НПС закрывается и переходит в состояние тонического напряжения (давление покоя). 

В период осуществления пациентом глотков жидкости манометрия пищевода оценивает способность ВПС и НПС к релаксации, интенсивность сокращения грудного отдела пищевода, наличие всех обязательных сегментов перистальтической волны. 

У больных ГЭРБ в ответ на глоток жидкости нередко удается выявить снижение интенсивности сокращений грудного отдела пищевода или даже полное отсутствие перистальтических сокращений, большие разрывы перистальтической волны, объединенные понятием «неэффективная моторика пищевода». Неэффективная моторика не сопровождается клиническими симптомами, но может приводить к нарушениям пищеводного клиренса, а следовательно к длительной экспозиции рефлюктата в пищеводе.

Кроме того, согласно современным представлениям проведение фундопликации больным с неэффективной перистальтикой грудного отдела пищевода может привести к развитию дисфагии.

Важно помнить также о том, что согласно современным рекомендациям по хирургическому лечению ГЭРБ [13] манометрия пищевода является обязательным исследованием перед  проведением фундопликации в связи с тем, что ахалазия кардии нередко сопровождается классическими симптомами ГЭРБ. В случае  ошибочного проведения фундопликации при  ахалазии больной будет обречен на тяжелейшие страдания и повторное оперативное вмешательство.

Заключение

Таким образом, обследование больного ГЭРБ с использованием современных методов функциональной  диагностики дает возможность врачу понять, что лежит в основе развития симптомов и осложнений рефлюксной болезни и более дифференцированно и грамотно подойти к лечению каждого конкретного пациента. 

ак, например, выявление большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволит объяснить ГЭРБ анатомическими дефектами кардии и прибегнуть к обоснованному в данном случае хирургическому лечению. В то же время обнаружение неэффективной моторики пищевода  у больного с изжогой и эрозивными изменениями слизистой оболочки напротив  будет являться возможным противопоказанием к хирургическому лечению из за опасности развития тяжелой послеоперационной дисфагии.  

Необходимо отметить, что неэффективная моторика пищевода наряду со снижением тонуса НПС очень часто обнаруживается при проведении манометрии пищевода у больных ГЭРБ и  свидетельствует о том, что развитие ГЭРБ в данном случае связано в том числе с нарушением механизмов вторичной перистальтики пищевода в ответ на рефлюкс (замедление пищеводного клиренса). Таким образом, в основе терапии такого больного должны будут лежать не только антисекреторные  препараты, но и  препараты, улучшающие пищеводный клиренс (адсорбенты). 

Выявление при рН-импедансометрии большого количества кислых рефлюксов, несмотря на адекватную антисекреторную терапию, будет основанием для увеличения дозы или  смены препарата на более эффективный. Обнаружение  при рН-импедансометрии слабокислых и  щелочных рефлюксов поставит под сомнение  необходимость антисекреторной терапии в высоких дозах и заставит задуматься о назначении прокинетиков, адсорбентов (смекта), препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Литература

1. Hameeteman W, Tytgat GN, Houthoff HJ, van den Tweel JG Barrett's esophagus: development of dysplasia and adenocarcinoma. Gastroenterology. 1989 May;96(5 Pt 1):1249-56. PubMed PMID: 2703113.
2. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // РЖГГК. – 2011. – Т. ХХI. – № 4. – С. 4–13.
3. Fang Y, Chen X, Bajpai M, Verma A, Das KM, Souza RF, Garman KS, Donohoe CL, O'Farrell NJ, Reynolds JV, Dvorak K. Cellular origins and molecular mechanisms of Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma. Ann N Y Acad Sci. 2013 Oct;1300:187-99. doi: 10.1111/nyas.12249. Review. PubMed PMID: 24117642.
4. Falk GW. Updated Guidelines for Diagnosing and Managing Barrett Esophagus. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016 Jul;12(7):449-51. PubMed PMID: 27489529; PubMed Central PMCID: PMC4969783.
5. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016 Jan;111(1):30-50; quiz 51. doi: 10.1038/ajg.2015.322. Epub 2015 Nov 3. PubMed PMID: 26526079.
6. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, Ang Y, Kang JY, Watson P, Trudgill N,  Patel P, Kaye PV, Sanders S, O'Donovan M, Bird-Lieberman E, Bhandari P, Jankowski JA, Attwood S, Parsons SL, Loft D, Lagergren J, Moayyedi P, Lyratzopoulos G, de Caestecker J; British Society of Gastroenterology. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Gut. 2014 Jan;63(1):7-42. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305372. Epub 2013  Oct 28. PubMed PMID: 24165758.
7. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Сторонова О.А. и др. Морфофункциональные изменения в пищеводе при ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014. № 5. С. 28–36.
8. Маев И.В., Трухманов А.С. Перспективы совершенствования тактики ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной развитием пищевода Баррета. Терапевтический архив. 2014;86(12):5-9. doi: 10.17116/terarkh201486125-9
9. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ // РЖГГК. – 2013. – Т.23. – № 2. – С. 4-16.
10. Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение исследования двигательной функции пищеварительной системы: прошлое, настоящее, будущее   // РЖГГК. - 2013. - Т.23. - №5. - С.4-14. 
11. Wang YT, Yazaki E, Sifrim D. High-resolution Manometry: Esophageal Disorders Not Addressed by the “Chicago Classification.” Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2012;18(4):365-372. doi:10.5056/jnm.2012.18.4.365.
12. Stefanidis D, Hope WW, Kohn GP, Reardon PR, Richardson WS, Fanelli RD; SAGES Guidelines Committee. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2010 Nov;24(11):2647-69. doi: 10.1007/s00464-010-1267-8. Epub 2010 Aug 20. Review. PubMed PMID: 20725747.
13. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. Importance of Esophageal Manometry and pH Monitoring in the Evaluation of Patients with Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: A Multicenter Study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Jul;26(7):548-50. doi: 10.1089/lap.2016.0189. Epub 2016 May 24. PubMed PMID: 27218861.

Referenсes

1. Hameeteman W, Tytgat GN, Houthoff HJ, van den Tweel JG. Barrett's esophagus: development of dysplasia and adenocarcinoma. Gastroenterology. 1989 May;96(5 Pt 1):1249-56. PubMed PMID: 2703113.
2. Kaybysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Gastroesophageal reflux disease, resistant to proton pump inhibitors . The Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology  - 2011. - Vol.21. - No4. - P.4-13.(In Russ)
3. Fang Y, Chen X, Bajpai M, Verma A, Das KM, Souza RF, Garman KS, Donohoe CL, O'Farrell NJ, Reynolds JV, Dvorak K. Cellular origins and molecular mechanisms of Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma. Ann N Y Acad Sci. 2013 Oct;1300:187-99. doi: 10.1111/nyas.12249. Review. PubMed PMID: 24117642.
4. Falk GW. Updated Guidelines for Diagnosing and Managing Barrett Esophagus. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016 Jul;12(7):449-51. PubMed PMID: 27489529; PubMed Central PMCID: PMC4969783.
5. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016 Jan;111(1):30-50; quiz 51. doi: 10.1038/ajg.2015.322. Epub 2015 Nov 3. PubMed PMID: 26526079.
6. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, Ang Y, Kang JY, Watson P, Trudgill N, Patel P, Kaye PV, Sanders S, O'Donovan M, Bird-Lieberman E, Bhandari P, Jankowski JA, Attwood S, Parsons SL, Loft D, Lagergren J, Moayyedi P, Lyratzopoulos G, de Caestecker J; British Society of Gastroenterology. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Gut. 2014 Jan;63(1):7-42. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305372. Epub 2013  Oct 28. PubMed PMID: 24165758.
7. Kaybysheva V.O., Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Kon′kov M.Yu., Ponomarev A.B., Napalkova N.N., Nechayev V.M., Ivashkin V.T. Esophageal morphofunctional changes at gastroesophageal reflux disease in relation to the type of refluxate. Clinical prospects of gastroenterology, gepatology. 2014. № 5. p. 28–36.
8. Maev IV, Trukhmanov AS. [Prospects for improving the management tactics for patients with gastroesophageal reflux disease complicated by Barrett's esophagus]. Ter Arkh. 2014;86(12):5-9. Russian. PubMed PMID: 25804032. doi: 10.17116/terarkh201486125-9
9. Kaybysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Potentials of intraesophageal pH-impedance measurement in GERD diagnostics. The Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology  - 2013. - Vol.23. – No2. - P.4-16.(In Russ)
10. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Clinical value of motor function of digestive system investigation: past, present and future The Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology  2013. - Vol.23. - No5. - P.4-14
11. Wang YT, Yazaki E, Sifrim D. High-resolution Manometry: Esophageal Disorders Not Addressed by the “Chicago Classification.” Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2012;18(4):365-372. doi:10.5056/jnm.2012.18.4.365.
12. Stefanidis D, Hope WW, Kohn GP, Reardon PR, Richardson WS, Fanelli RD; SAGES Guidelines Committee. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2010 Nov;24(11):2647-69. doi: 10.1007/s00464-010-1267-8. Epub 2010 Aug 20. Review. PubMed PMID: 20725747.
13. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. Importance of Esophageal Manometry and pH Monitoring in the Evaluation of Patients with Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: A Multicenter Study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Jul;26(7):548-50. doi: 10.1089/lap.2016.0189. Epub 2016 May 24. PubMed PMID: 27218861.