Манометрия пищевода высокого разрешения

В основе патогенеза многих заболеваний пищевода, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ахалазия кардии, эзофагоспазм, лежат нарушения двигательной функции грудного отдела пищевода и/или нижнего пищеводного сфинктера (НПС). При других заболеваниях (системная склеродермия, эозинофильный эзофагит, стриктуры пищевода) моторные нарушения являются последствиями органических изменений стенки пищевода и НПС.

Рефлю́кс (лат. refluo — течь назад) — обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением.
Гастроэзофагеальный рефлюкс — попадание содержимого желудка в пищевод

Наиболее точно оценить двигательную функцию пищевода и его сфинктеров позволяет манометрия пищевода высокого разрешения. Возможности этого современного и высокотехнологичного метода включают в себя измерение давления покоя и давления расслабления верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и НПС, частоты и длительности преходящих расслаблений НПС, интенсивности сокращений грудного отдела пищевода, определение расположения ВПС и НПС (расстояние от крыльев носа), длины пищевода. С помощью манометрии пищевода можно идентифицировать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), точно определить ее размеры, выявить преждевременные (спастические) или неэффективные сокращения гладкомышечного сегмента пищевода, обнаружить наличие препятствия для прохождения болюса на уровне сфинктеров

Проведение манометрии пищевода показано пациентам с клиническими симптомами, свидетельствующими о возможном нарушении двигательной функции пищевода (дисфагия, загрудинная боль, регургитация, отрыжка). Особую важность оценка моторики пищевода имеет для принятия решения о возможности и необходимости хирургического лечения ГЭРБ, ахалазии кардии, для выбора метода оперативного лечения.

Показания к проведению манометрии пищевода высокого разрешения
Противопоказания к проведению манометрии пищевода высокого разрешения

Подготовка пациента к исследованию

Манометрия пищевода высокого разрешения проводится натощак. Исследование не должно проводиться в один день с эндоскопическими процедурами и с рентгеноскопией пищевода. Не рекомендуется употреблять твердую пищу в течение минимум 4 ч, а жидкость — как минимум в течение 2 ч до начала исследования. У больных, у которых эвакуация содержимого из просвета пищевода или желудка замедлена (ахалазия кардии, гастропарез), требуется более длительный период отказа от приема пищи. Следует предупредить пациентов о необходимости воздержаться от жевательной резинки и курения за 3—4 ч до начала процедуры.

Препараты, способные повлиять на моторную функцию пищевода, по возможности должны быть отменены за 24 ч до начала исследования. К таким лекарственным средствам относятся: препараты, воздействующие на бета-адренорецепторы (бета- адреноблокаторы, бета-агонисты), нитраты, антагонисты кальция, холинолитики, прокинетики, седативные средства, никотин, кофеин, опиаты, алкоголь. В случае если пациент использовал ле- карственные средства перед проведением процедуры, перечень этих препаратов должен быть отражен в протоколе исследования.

В соответствии с законодательством Российской Федерации пациент или его законный представитель должен быть надлежащим образом и в доступной форме проинформирован «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагае- мых результатах», при этом добровольное информированное согласие пациента должно быть получено в письменном виде до начала исследования.

При получении согласия пациент должен иметь возможность задать вопросы и получить на них ответы. Пациент должен быть проинформирован о возможности отзыва информированного согласия на проведение исследование в любое время по своему усмотрению.

Пациенту необходимо предоставить информацию о правилах поведения в период проведения исследования для уменьшения риска осложнений (не сопротивляться введению зонда, не морщить нос, не отклонять голову, не пытаться самостоятельно удалять зонд)

До начала исследования специалист, проводящий манометрию пищевода, должен ознакомиться с жалобами обследуемого пациента и его анамнезом для выявления возможных противопоказаний и ограничений к проведению процедуры, состояний, которые способны повлиять на технику проведения и интерпретацию результатов (большие грыжи ПОД, предшествующие оперативные вмешательства). Должен быть проведен сбор аллергологического анамнеза и переносимости лекарственных средств, в том числе использующихся для анестезии.

Психологическое состояние пациента и прием лекарств могут значительно повлиять на результаты исследования двигательной функции пищевода, в связи с чем в кабинете по проведению исследования рекомендовано создать спокойную и дружественную атмосферу, детально рассказать пациенту об этапах исследования. Желательно заранее разъяснить пациенту, что в процессе выполнения процедуры потребуется его активное участие в виде совершения глотков (питьевая вода комнатной температуры, дополнительные тесты с использованием твердой пищи).

В случае ахалазии пищевода 2—3-й степени (при скоплении пищевых масс в расширенном пищеводе) перед исследованием рекомендуется провести промывание пищевода через желудочный зонд.

Введение зонда

Катетер для проведения манометрии вводится в пищевод трансназально, что значительно улучшает переносимость исследования. В качестве местной анестезии перед интубацией рекомендуется орошение полости носа спреем с лидокаином либо нанесение на катетер лубриканта с лидокаином. Важно до проведения анестезии провести опрос в отношении наличия аллергических реакций на используемый анестетик.

Перед проведением анестезии спреем с лидокаином пациента просят вдохнуть и задержать дыхание на вдохе. После того как орошение слизистой оболочки носа проведено, пациента просят осуществить спокойный выдох через рот

Введение катетера должно проводиться без значительных усилий, через нижний носовой ход той ноздри, дыхание через которую осуществляется легче. Прохождение катетера через полость носа в глотку обычно сопровождается ощущением «провала» катетера (приблизительно на расстоянии 15 см от крыла носа).

Далее пациента следует попросить слегка наклонить голову вперед к грудной клетке. Пациенту дается чистая питьевая вода комнатной температуры для совершения глотательных движений, облегчающих введение зонда в просвет пищевода. Момент дальнейшего продвижения катетера следует координировать с глотательным движением пациента (глоток по команде). После прохождения катетером уровня надгортанника необходимо попросить пациента сказать несколько слов громким голосом, чтобы исключить попадание катетера в дыхательные пути (в данном случае пациент не сможет говорить из-за раздражения голосовых связок, а будет кашлять). Дальнейшее введение катетера должно проводиться без усилий, постепенно, предпочтительно под визуальным контролем изображения на экране монитора, на глубину 40—60 см (в зависимости от роста пациента и длины пищевода).

Адекватной глубиной введения зонда считается та, при которой на экране монитора отображаются ВПС, и не менее 3 см ниже дистальной границы НПС. После установки катетер должен быть зафиксирован гипоаллергенным пластырем у носа пациента

При правильном введении катетера 3—5 см его дистального отдела должны находиться в желудке. Учитывая, что в среднем НПС расположен на расстоянии 40—45 см от ноздрей, катетер вводят до метки 50—60 см (метки, указывающие глубину введения, обозначены на катетере).

Проведение исследования

Исследование двигательной функции пищевода с использованием водно-перфузионной системы проводится в положении лежа на спине (чтобы исключить влияние силы тяжести на давление жидкости в капиллярах водно-перфузионного катетера и на двигательную функцию пищевода). При использовании твердотельных катетеров исследование можно проводить как в вертикальном положении пациента, так и в положении лежа, однако необхо- димо помнить о том, что действующие нормативы моторики пищевода разработаны для горизонтального положения пациента.

В ходе исследования проводят оценку давления покоя НПС и перистальтическую активность грудного отдела пищевода в ответ на 10 глотков по 5 мл жидкости. Интервал между совершением глотков должен составлять не менее 30 с